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            医学科普

            甲状腺结节超声报告解读、细针穿刺(FNA)后病理解读及处理 (原创)

            发表者:董刚 人已读

            随着大家体检意识的提高,甲状腺结节的检出率越来越高,超声医生随着经验积累,诊断准确率也大幅提升,但是对于拿到彩超报告单的患者而言,有些超声术语看不懂,下面我作为一个超声介入医师,从患者的角度做一个解读,并给出相关的建议,希望对有甲状腺结节疾病的患者有所帮助。

            先从诊断报告说起,一个超声医生诊断甲状腺疾病,首先要明确是甲状腺弥漫性病变还是甲状腺结节性病变还是两者皆有,弥漫性病变最常见的是桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病),两者都常有弥漫性?#29366;螅?#26725;本病可不?#29366;螅?#26725;本病超声常描述为回声减低,呈网格样改变;Graves病超声常描述为回声减低,血流呈火海征。还有一类弥漫性病变为亚甲炎,超声常描述为片状低回声,形态不规则,但是没有经验的超声医生可能会误诊为恶性。甲状腺结节性病变最主要就是良恶?#32422;?#21035;,体现在超声报告?#24076;?#33391;性甲状腺结节病变一般描述为形态规则,环状血流,中等回声,囊性液区,多发等,在此额外说一句,囊性病变里如果出现点状强回声,呈彗星尾征,往往是胶质囊肿,是良性的。恶性甲状腺结节病变超声常见的描述就是低回声,纵横比>1,毛刺,形态不规则,钙化或者簇状钙化等,其中最重要的一项就是纵横比>1,就好比将一个躺着的鸡蛋竖起来,这往往是甲状腺乳头状癌的一个重要特征,而且,越是微小癌,图像特征越显著,所以超声医生很容易诊断,看到纵横比>1这句话,往往表明这个甲状腺结节的恶?#32422;?#29575;在95%左右,阳性率极高,还有簇状钙化或者微小钙化也是甲状腺乳头状癌的一个重要特征,但是有少部分超声医师可能会将胶质结晶误认为钙化,做出恶性甲状腺结节的诊断(本来的TI-RADS分类级别2类或者3类因为误判提高到4a类,下面还会详细讲分类)。

            超声医生比较难诊断的甲状腺结节主要有以下描述,比如粗大钙化,环状钙化,这类钙化大部分是良性的,但是也有恶性的,有经验的超声医生会看到钙化周围有不规则或者毛刺状低回声,这是可疑恶性的表?#37073;?#20294;因为范围很小,有时被钙化遮盖,往往被超声医生所忽略,而不会体现在彩超报告?#24076;?#19968;部分低回声病变即便形态不规则,但是如果不出现类圆?#20301;?#32773;纵横比>1,很多都是良性的,尤其是血流丰富的甲状腺结节更倾向于良性。

            以上是针对彩超报告的描述部?#37073;?#19979;面就是对超声报告结果的解读。

            超声结果里,如果出?#32622;?#28459;性病变,考虑桥本病的需要化验甲状腺功能,尤其是加做甲状腺抗体的检测,一般是甲功六项或者七项,而甲功五项是没有抗体检测的;考虑Graves病的要看看是否有甲?#28023;?#20063;是抽血检测甲状腺功能。亚甲炎超声一般比较典型,临床上往往伴有最近感冒、发烧、咽喉炎、颈部淋巴结?#29366;?#31561;表?#37073;?#22823;部分属于自愈?#32422;?#30149;,无需用药,注意不要劳累,充足睡眠,增强体质后慢慢可以自行恢复。比较?#29616;?#30340;亚甲炎需要止痛和减轻对甲状腺功能的影响,常用激素等药物治疗。提到结果,大家最关心的是甲状腺良恶性结节的鉴别,一般混合回声结节,囊性结节都是良性表?#37073;?#20302;回声结节或者低回声结节伴钙化就要结合超声描述了,比较规范的超声报告里往往会有一个TI-RADS分类 (甲状腺超声成像报告和数据?#20302;常?#20854;中1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类是经病理学确诊的恶性病变。详细解释可以看下图

            因为超声医生经验有所差异,准确率主要取决于跟踪随访病理的积累,所以分类也会有所差别,一般而言4a类以上的甲状腺结节很有可能需要进入下一个环节,甲状腺细针细胞学穿刺(FNA)。当然,在穿刺前,进行穿刺的超声医生?#25346;?#20877;行彩超进行评估一次,确定甲状腺结节确实为4a类以?#24076;?#20877;安排进行穿刺。

            穿刺前,患者需要化验血常规、传染病和凝血功能,穿刺过程毫无痛苦,因为针的内芯和头发丝差不多,比5毫升抽血的针头?#25346;?#32454;,所以反而无需要麻药,在超声引导下,最小能穿刺到3mm的甲状腺结节,整个过程只有1到2分钟。很多患者关心穿刺过程中会不会造成肿瘤细胞脱落、播散甚至远处转移呢?#30475;?#26696;是,虽然理论上有,但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌,穿刺导致的转移几率是微乎其微的。这个结论是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果,就以我超声介入室为例,近年来超过一万例的穿刺量,没有发现有因为穿刺原因转移的,而且肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程,牵涉到诸多因素尤其是需要?#23460;?#30340;环?#24120;?#20854;实人体内每天都会随机产生肿瘤细胞,几乎都会被自身免疫?#20302;?#28165;除掉,也有许多肿瘤在刚发现?#26412;?#24050;经远处转移了,而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移,所以大可不必担心。

            接下来就是穿刺病理报告的解读了,病理报告有六大类:
            1、不能诊断或标本不满意,要想获得结果,还得再次穿刺,再次穿刺的时间不必非得等待3个月后,根据彩超的可疑程度和患者意向决定。如果二次穿刺都没法明确诊断,可?#36234;?#34892;基因检测或根据情况直接手术。
            2、良性,FNA诊断良性的甲状腺结节,还是有一定恶性的风险,这个主要和医师穿刺的经验还有当地医院病理科的水平有关。
            3、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变,因为细胞的形态介于好与坏之间,所以医师也无法判断结节到底是好是坏。可以通过二次穿刺、进行基因检测比如有无BRAF突变,如果最终无法获得诊断,可以严密随访监测或者手术切除获得最终病理结果。
            4、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤。通常可以手术切除。
            5、可疑恶性,常规进行手术,对于甲状腺微小乳头癌不伴有明显淋巴结转移的临床评估合适的,根据患者意愿可进行微创的射频消融术或者定期复查。
            6、恶性,常规进行手术。
            如果不想手术,满足以下几点,也还是可以观察的?#28023;?)低危甲状腺癌,如微小乳头状癌且没有淋巴结转移、局部侵犯、不是高侵袭亚型。(2)患者身体太弱,手术风险太大。(3)患者预计寿命不长,手术已经没有意义。(4)患者有比甲状腺癌更凶险的其他疾病需要处理。

            在如今,人们的健康意识空前提高,很多人谈癌色变。可能很多患者有疑惑,甲状腺乳头状癌还能观察的吗?

            实际?#24076;?#24456;多甲状腺乳头状癌属于甲状腺低危癌,大多数常年无进展,甚至终生携带而不进展,即使有进展及时采取手术也能取得满意的治疗效果,所以可以采取密切观察,而不一定需要手术。
            如果确实心理顾虑既不想观察,又不想因为手术造成创伤、瘢痕和终生服药的,还有第三种方法介于两者之间,可以选择甲状腺结节射频消融术,主要原理是利用针尖产生100度左右的高温烫死肿瘤细胞,在超声引导下进行,一旦观察到气化的范围超过肿瘤范围就可以停止,一般治疗时间在1到2分钟,它的优点是微创无痛苦,做完就可以出院,不影响日常生活工作,没有疤痕也不用终生服药,一般消融后的坏死组织可以在半年后完全吸收。当然,即便完全消融后也是需要定期复查的,以免甲状腺别的地方再有新发病灶,和只做定期观察一样,即便新发也是来得及手术或者根据情况再次选择消融。

            关于甲状腺结节的科?#31449;?#20889;到这儿了,一是因为每天都有这样的患者问我,二是因为在火车?#32454;?#22909;有这一段空闲时间,一时兴起,根据?#32422;?#30340;理解来写的,难免疏漏,如果有疑义,欢迎大家指出,大家也可以去查阅相关文献,结合自身情况来进行选择。

            本文是董刚医生版权所有,未经授权请勿转载。

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            发表于:2019-03-07 21:36

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            22
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            • 9***1姜 2019-03-16 06:19:32

            • h***bs 2019-03-13 07:14:57

              简单易懂 讲解透彻

            • h***6d 2019-03-12 23:29:12

              专业的解读,非常有用

            • y***31 2019-03-11 22:02:43

              谢谢医生!您的文章打消了我的顾虑!可以安心睡觉了!

            • 1***60 2019-03-11 13:31:25

              医德高尚

            • h***xb 2019-03-10 16:58:53

              如科普文章,作者伟大!

            • h***k4 2019-03-09 22:28:41

              很全

            • h***n8 2019-03-08 22:11:11

              翁正红

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