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            医学科普

            肾病综合征

            发表者:任献国 人已读

                                                                     东部战区总医院(原南京军区总医院)儿童肾脏诊疗中心任献国

            6.1  肾病综合征总论

            6.1.1 概述

            小儿肾病综合征(nephritic syndrome, NS)是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高,大量血浆蛋白自尿中丢失,导致一系列病理生理改变的临床综合征。临床表现四大特征?#23401;?#22823;量蛋白尿;②低白蛋白血症;③高脂血症;④程度不同的水肿。以①、②两项为必备条件。

            本病是小儿常见的肾脏疾病,在小儿肾脏疾病中其发病?#24335;?#27425;于急性肾小球肾炎。1982年我国20个省市105所医院住院病儿统计结果,肾病综合征占同期住院的内科泌尿?#23548;?#30149;患儿的21%,其中58.9%为初次发病。?#20449;?#27604;例为3.7:1。发病年龄多为学龄前儿童,3-5岁为发病高峰。1992年24个省市又进行一次类似调查。本病占内科泌尿疾病患儿31%。较1982年有增加趋势。国外报导16岁以下人口中每年有2-7/10万的新病例发生,黑人儿童似乎比白人儿童发病率略高。

            6.1.2 病因与分类

            小儿肾病综合征虽都具有上述四大临床表现,但却包括了不同病因,病理改变各异的多种肾小球疾病,因而研究者从不同角度给予分类或?#20013;停?#20197;期指导临床工作及探?#25351;?#30149;本?#30465;?/p>

            6.1.2.1  临床分类  目前我国儿科临床按传统观点,将本综合征分为三类即原发性、继发?#38498;?#20808;天性三种。

            1). 原发性肾病综合征  指病因不清楚,原发病变在肾小球的疾病。在原发性肾小球疾病过程中,如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎等均可在疾病过程中出现NS。按国内临床分类又可分为单纯型(Ⅰ型)和肾炎型(Ⅱ型)。前者只具备上述大量蛋白尿,低蛋白血症、高脂血症?#20843;?#32959;四大特点;而后者除具备上述四大临床表现外,还具备以?#28388;南?#20013;之一项或多项表?#32456;擼孩?#23615;红细胞>10/高倍视野(两周内3次离心尿检查);②反复出现或?#20013;?#39640;血压:学龄儿童>17.3/12.0kPa(130/90mmHg),学龄前儿童>16.0/10.7kPa(120/80mmHg),并排除因使用皮质类固醇所致者;③氮质血症:血浆尿素氮>10.7mmol/L(30mg/dl),排除血容量不足所致;④血总?#22266;?#27963;性或?#22266;錍3反复降低。临床以Ⅰ型多见,据我国资料对1462例住院病例分析?#23401;?#22411;为68.4%,Ⅱ型31.6%。

            2). 继发性肾病综合症  指继发于全身?#32422;?#30149;(如系统?#38498;?#26001;狼疮),或具有明确病因(如感染)者。其病因广泛而复杂,以下仅列出小儿时期较常见者。

            (1) 全身性系统?#32422;?#30149;?#21512;低承院?#26001;狼疮,过敏性?#20687;埃?#32467;节性多动脉炎,混合性结缔组织病,皮肌炎等。

            (2) 感染?#21512;?#33740;性感染:链球菌感染后肾炎,细菌性心内膜炎,心脏分流术感染性肾炎等;病毒及其它类感染:乙型肝炎,丙?#36879;?#28814;,巨细胞病毒,水?#24739;癊B病毒;疟疾,先天性或继发性梅毒等。

            (3) 药物或过敏:青霉胺、丙磺舒、汞、三甲双酮、卡托普利,非类固醇抗炎药,干扰素、血清及预防接种等。

            (4) 家族遗传?#32422;?#30149;:Alport综合征,甲膑综合征及镰状红细胞贫血等。

            (5) 代谢?#32422;?#30149;:糖尿病、粘液性水肿。

            (6) 肿瘤:Wilms瘤、白血病、霍奇金氏淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。

            (7) 其他:肾移植慢性排导?#20174;Α?#24694;性肾小球硬化及肾动脉狭窄等。

            3). 先天性肾病综合征  常指由遗传因素所致的芬兰型?#22836;?#33452;兰型先天性肾病。

            1990年Steffensen等将初生3个月内的先天性肾病分为五类?#23401;?#33452;兰型先天性肾病:属常染色体隐性遗传病;②?#33268;?#24615;?#30340;?#30828;化:多见于足月儿,有家族发病倾向,疾病发展迅速,多在3岁?#20843;?#20110;肾功能衰竭。肾小球多数受累,小球毛细血管管腔闭塞伴纤维化。③儿童型先天性肾病:我国较常见,发病于3个月至3岁小儿,多见于1-3岁婴幼儿。其病理类型多样化,如微小病变,局灶肾小球硬化,增殖性肾炎(包括?#33268;?#24615;、渗出性、?#30340;?#24615;,新月体形式,局灶性,膜增殖性等)?#32422;?#32958;小球硬化等。与原发性肾病组织学不同点是本症?#30340;?#22686;生性肾炎中无免疫沉积物可见。④继发性先天性肾病:多数继发于梅毒感染,其病理类型是?#30340;?#22686;殖性肾炎或膜性肾炎,基底膜增厚是主要异常。光镜与电镜均显示上皮下沉积物(IgG,纤维蛋白)。继发于弓形体病者,其肾脏病理,多为?#33268;?#24615;肾小硬化。继发于巨细胞包涵体病毒感染者,肾脏病理示近曲小管扩张,小球?#30340;?#32454;胞中度增生及间质炎症?#20174;Α"?#20808;天性肾病合并其它遗传疾病如指?#20303;?#39628;骨发育不良(常染色体显性遗传病),生殖器异常及眼—膈—肾综合征(伴性隐性遗传)。

            6.1.2.2 病理分类  小儿时期NS常见的病理类?#22836;?#20026;:微小病变(MCNS)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、毛细血管内增生性肾炎(EnPGN)、?#30340;?#22686;生性肾炎(MsPGN),还包括伴有IgA—IgG沉积及伴有IgM沉积性肾炎等(祥见表2-1-1)。在原发性NS中各种病理类型所?#24613;?#20363;各家报导不完全一致,这可能与肾穿刺时病员的年龄,病例来源及穿刺指征不一所致(表2-1-2)。

             

             

             

             

            表2-1-1  原发性肾病综合征的组织学分类

            ·微小肾小球异常(微小病变,“脂性肾病”)

            ·?#30340;?#22686;生性肾炎(IgA肾病及非IgA肾病)

            ·局灶节段性肾小球硬化(局灶硬化)

                ?#30340;?#22686;殖性肾炎附加节段性硬化和玻璃样变;或附加球性硬化

            ·?#33268;?#24615;?#30340;?#30828;化

            ·膜性肾小球肾炎(膜性肾病)

            ·?#30340;?#27611;细血管性肾炎(膜增殖性肾小球肾炎)

            内皮下沉积(Ⅰ型)

            膜内致密物沉积(致密物沉积病,Ⅱ型)

            有其他结构变化或附加的特征(Ⅲ型)

            ·毛细血管内增殖性肾炎

            ?#33268;?#24615;损害有或没有新月体

            局灶和节段性损害有或没有新月体

            ·纤维丝或触须样肾小球肾炎

            ·其他慢性、硬化性损害

             

             

             

            表2-1-2  不同来源NS患儿的病类型

             

            转诊病例

            非选择病例

             

            病例数

            %

            病例数

            %

            MCNS

            209

            41

            98

            77

            FSGS

            88

            17

            12

            9

            MPGN

            82

            16

            6

            5

            MsPGN

            61

            12

            8

            6

            MN

            44

            9

            2

            2

            婴儿特有改变

            17

            3

            0

             

            未能分类

            11

            2

            1

            1

            共    计

            512

            100

            127

            100

             

            1981年Glassock等报告小儿与成人患者之间病理分布情况如表2-1-3。

             

             

            表2-1-3  不同年龄NS患者的病理类型(%)

             

            小儿(n=1066)

            成人(n=428)

            MCNS

            66

            21

            MN

            4

            32

            FSGS

            8

            8

            MPGS

            9

            5

            MsPGN

            3

            2

            EnPGN

            6

            30

            其  它

            4

            2

             

            我国1996年20个单位报告的2315例小儿肾活检材料中,原发性NS共699例,其中临床诊为单纯型者407例,肾炎型者292例,其病理类型如表2-1-4。

            表2-1-4  我国小儿NS病理类型

             

            单纯型(n=407)

            肾炎型(n=292)

            合计(例)

            %

            MCNS

            122

            9

            131

            18.7

            轻微改变

            63

            9

            72

            10.3

            局灶增生

            15

            9

            24

            3.4

            MsPGN

            142

            122

            264

            37.8

            EnPGN

            2

            14

            16

            2.3

            FSGS

            45

            36

            81

            11.6

            MN

            10

            32

            42

            6.0

            MPGN

            3

            34

            37

            5.3

            其  他

            5

            27

            32

            4.5

             

            6.1.3 病理生理

            本症一系列临床表现主要起源于大量蛋白尿,血浆中蛋白质大量从尿中丢失,导致低蛋白血症,进而引起水肿,高脂血症及其他器官系统的并发症。

            6.1.3.1  蛋白尿(Proteinuria)正常肾小球毛细血管壁的滤过屏障——即滤过膜(包括内皮细胞、基膜、上皮细胞及裂孔膜)限制大部分蛋白质通过,因而肾小球囊腔内的原尿中蛋白浓度仅为0.01-0.1g/L。当肾小球滤过膜受免疫或其他致病因子损伤后,其电荷屏障和(或)孔径屏障减弱,血浆蛋白滤过增多,致尿中蛋白大量增加。在微小病变时,主要是电荷屏障减弱,使生理PH时带负电荷的?#22836;肿?#37327;(MW=70000-150000)的蛋白质(主要为白蛋白)由尿中丢失;在非微小病变时孔径屏障也多受累,故大?#32959;?#37327;(MW=>150000)的蛋白质如IgM,α2-巨球蛋白,纤维蛋白原,高密度脂蛋白等也同时漏出而成非选择性蛋白尿。

            近年来发现NS时除血浆白蛋白丢失外,还有其他蛋白成分的丢失,造?#19978;?#20851;的器官系统功能失调或合并症。如微量元素载体蛋白的丢失?#21512;?#36716;铁蛋白丢失可致缺铁性贫血;锌结合蛋白丢失致小儿?#27602;?#38556;碍,食欲低下,还影响胸腺素合成和淋巴细胞增生致细胞免疫异常。多种激素结合蛋白的丢失:25-羟骨化醇结合蛋白的丢失,致钙代谢紊乱,肠道钙吸收减少,血钙下降?#24739;?#29366;腺素结合蛋白丢失,致血T3,T4下降,甲状腺功能异常;皮质醇结合蛋白下降则血中游离皮质醇升高,致皮质?#21363;?#35874;异常。免疫球蛋白的丢失,易致抗感染能力下降。前列腺素结合蛋白的丢失,可使前列腺素代谢改变,甚至影响血栓形式。抗凝血酶Ⅲ的丢失,?#29366;?#21457;高凝状态。脂蛋白酶的丢失,会影响极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白代谢,促进高脂血症形式。

            6.1.3.2 低白蛋白血症(hypoalbuminemia)  大量蛋白尿的直接后果便是低白蛋白血症,此症也是本综合症病理生理改变的主要影响因素。它对机体内环境的稳定及多种物质代谢有重大影响,当血浆白蛋白下降低于25g/L时,血浆胶体渗透压明显下降,体内的液体分布发生改变,血管内液体大量向组织间区转移,致间质区水肿;同时致循环有效血容量下降,导致机体一系列生理病理改变。如神经——内?#32622;?#31995;统失调;钠,水潴留;脂蛋白代谢异常致高脂血症;高凝状态形成等。

            低白蛋白血症主要系血浆蛋白自尿中丢失所致,但其低下程度与尿蛋白量有时不完全一致,故不少学者认为可能与本病时白蛋白的合成不足,分解代谢(肾小管处)增加或肾外途径(如胃肠道)的丢失有关。学者注意到本症中伴尿中蛋白丢失而肝脏合成蛋白增加,正常人每日肝合成蛋白130-200mg/Kg,可代偿增至500mg/Kg,其合成率除与肝功能有关外,还受蛋?#21672;?#20837;和热量摄入的影响,当有适量摄入(每日蛋白质1.2-2.0g/Kg,每日热量>35Kcal/Kg)时可合成较好。在NS中常未能显示出这一代偿效果,可能与患儿摄入不足有关。正常血循环内白蛋白约有5-12%在肾、肠、肝、周围组织?#21364;?#36827;行分解代谢,肾局部约占总分解的10%,动物实验证明,肾病大鼠白蛋白分解代谢明显增高,肾局部所?#24613;?#29575;也增加。虽有报告在本综合症中有胃肠道的白蛋白丢失,但还未能得到大多数学者共识。

            6.1.3.3 高脂血症(hyperlipidemia)  原发性NS时,多伴有高脂血症,其增高程度常与蛋白尿程度及血浆白蛋白水?#36739;?#20851;,此外还与患者年龄,膳?#24120;?#32958;功能状态,皮?#22987;?#32032;应用等多种因素有关。高脂血症常?#20174;?#20026;高脂蛋白血症,NS患儿血胆固醇增高显著,?#35270;?#19977;酯则不同个体或病期而异,但?#20013;?#24615;大量蛋白尿及重度低白蛋白血症者多有增加,疾病早期极低密度脂蛋白(VLDL,?#35270;?#19977;酯的主要载体)及低密度脂蛋白(LDL,胆固醇的主要载体)即增高。高密度脂蛋白(HDL)可正常,降低或增高。亦依赖于血浆白蛋白下降程度(表2-1-5)及原发病的性质,HDL2的下降多于HDL3,尿中载脂蛋白也增加。

            表2-1-5  肾病综合征时脂蛋白的变化

            血浆白蛋白

            (g/L)

            血浆脂蛋白

            VLDL

            LDL1

            LDL2

            HDL2

            HDL3

            35-20

            正常或↑

            ↑正常或↓

            ↑或正常

            20-10

            ↑↑

            ↑↑

            正常

            <10

            ↑↑↑

            ↓↓

            NS时高脂血症的原因较为复杂,可能与脂蛋白代谢紊乱有关,首先是肝脏合成脂蛋白增多,这是肝对低白蛋白血症及由之引起的血浆渗透压,血液?#25345;?#24615;改变的?#20174;Γ?#24182;不直接与肝脏白蛋白合?#19978;?#32852;系。其次是因脂蛋白清除率下降,这是由于有关酶的活性下降,如脂蛋白酶(可清除VLDL中?#35270;?#19977;酯)活性下降30-60%,卵磷脂转酰酶(催化胆固醇酯化)活性因低蛋白血症而降低,且酶自尿中丢失。

            高血脂症对机体的不利影响有?#23401;?#32958;小球滤出的脂蛋白对?#30340;?#32454;胞具有毒性作用,有可能导致肾小球硬化;②增加血小板的聚集,可促发高凝及血栓栓塞等合并症;③长时间高脂血症,尤其LDL上升及HDL下降,可产生动脉粥样硬化。但因微小病变时尿中丢失HDL比其它非微小病变肾病者少,故血中HDL相对较高,因而动脉粥样硬化性心血管合并症并不多见。

            6.1.3.4 水肿(edema)  是NS病儿的常见症状,其发生机制,传统认为主要是大量尿蛋白丢失,血浆白蛋白浓度降低,导致血浆胶体渗透压降低,血管内液体渗漏入组织间隙,血浆容量减少,通过容量和压力感受器使机体保留水、钠有关的神经体液等因子?#24739;?#27963;:如促使交感神经兴奋、儿茶酚胺?#22836;擰?#32958;素—血管紧张素—醛固酮系统活性增强、继发抗利尿激素?#32622;?#22686;多、利钠因子受到抑制等,致使体内水、?#20854;?#30041;、水肿明显。此理论强调血容量下降这一机制,故称之为充盈不足学说(underfilling theory)。但近年来有些学者观察到NS时并不都伴有血容量下降,血浆的肾素—血管紧张素水平亦不一定升高,故提出本征中有原发性水、?#20854;?#30041;,而并非血容量下降所致,且由于原发性水、?#20854;?#30041;,可导致血容量扩张,与上述理论相反,故又称为过度充盈学说(overfilled theory)。事实上NS中水肿发生机制?#21448;荊?#21487;能是多种因素综合作用所致,且不同患者,不同病期其机制可能不一。

            6.1.4 临床表现

            一般起病隐匿,常无明显诱因,少数病例发病前有病毒性或细菌性上呼吸道感染史。有一研究报告70%肾病复发者与病毒感染有关,其中证实病毒的有51.6%。

            水肿常是?#39029;?#26368;先发现的症状,开始见于眼睑及颜面,逐渐遍?#20843;?#19979;肢甚至周身,重者可出现体腔积液,如腹水、胸水、心包积液,男孩可有显著的阴囊水肿。水肿一般为凹陷性。重症水肿患者于腹壁、大腿及上臂皮肤可见白纹或紫纹。

            水肿明显者多伴?#24515;?#37327;减少,尿色变深,无并发症者多无肉眼血尿,约有15%患者可出现短暂的镜下血尿。大多数NS患者血压正常少数有轻度血压增高。?#20013;?#24615;高血压或(和)?#20013;?#24615;镜下血尿提示为肾炎型NS。

            较长时间大量蛋白尿,可致患儿蛋白质营养不良,表现为面色苍白,皮肤干燥,头发枯黄,指(趾)甲有?#21672;?#27178;纹。患儿精神萎靡,倦怠乏力,食欲减退,有时有腹泻,多量腹水时可伴腹胀、腹痛。反复发作,长期应用皮?#22987;?#32032;患儿可有生长发育落后等表现。

            6.1.5 合并症

            小儿NS常见的合并症如下:

            1). 感染  是本症中最常见的合并症之一,感染不仅可使病情反?#20174;?#21709;治疗效果,重者可直接导?#28388;?#20129;。本症易发生感染原因?#23401;?#20307;?#22909;?#30123;功能低下(血中IgG自尿中丢失,合成减少,分解代谢增加);②常有细胞免疫功能异常;③转铁蛋白及锌结合蛋白自尿中丢失,影响免疫调节和淋巴细胞功能改变;④蛋白质代谢营养不良及?#22266;?#31995;统异常改变;⑤水肿致局部循环障碍;⑥糖皮?#22987;?#32032;及免疫抑制剂的长时期使用。

            感?#31350;?#21457;生于呼吸道、泌尿道、皮肤及软组织;细菌性腹膜炎也屡见不?#30465;?#20197;往多以肺炎球菌感染为主,近年来杆菌感染亦增多。一般不主张常规性,预防性使用抗菌药物,但应加强保护,一旦发生细菌感染,应及时彻底治疗。病毒性感染较前增多,尤其在接受皮?#22987;?#32032;,免疫抑制剂治疗时,并发水痘,带状疤疹病毒感染时,病情较一般儿童为重,应加强抗病毒治疗。对接触者应可考将激素、免疫抑制剂暂时减量,并给予丙种球蛋白注射。对长期应用皮?#22987;?#32032;,免疫抑制剂患者还应注意体内结核病灶的活动或扩散,?#32422;?#32487;发霉菌感染。

            2). 低血容量和电解质紊乱  NS时部分患儿存在血容?#31185;?#20302;,即使血溶量不低者也因低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降而使有效循环量处于脆弱状态,在某些诱因作用下易致低血容量,甚?#21015;?#20811;。常见诱因有?#23401;?#21520;、泻、利尿、放腹水、失血等休液丢失时;②长期应用皮?#22987;?#32032;,致自身肾上腺皮?#20351;?#33021;受抑制,应激状态下机体保留水钠能力不足;③病儿长时间禁?#20301;?#20302;?#25105;常?#33268;低钠血症。

            肾病患者常见的电解质紊乱有低钠、低钾、?#36879;?#34880;症。一些?#39029;?#23545;NS患儿不恰当地长期禁?#20301;?#39135;用不含钠的食盐代用品;或因水肿过多地使用利尿剂;?#32422;?#24863;染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。在上述诱因下如患儿突然出现厌食、乏力、?#20154;?#34880;压下降,甚至出?#20013;?#20811;,抽搐等表现,应考虑低血钠症可能。在使用大剂量利尿或皮?#22987;?#32032;后出现大量利尿时,应警惕出现低钾血症。肾病时大量蛋白尿,25-羟骨化醇结合蛋白丢失致钙代谢紊乱,肠道钙吸收不良,?#36235;藍约?#29366;旁腺激素的敏?#34892;?#38477;低等,均可致?#36879;?#34880;症,甚至出现?#36879;?#24615;惊?#30465;?/p>

            3). 高凝状态及血栓形成  NS时患者血液易呈现高凝状态,主要①肝脏合成的凝血因子增多如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子增加,且有高纤维蛋白原血症;②血浆抗凝血物质浓度降低,尿中丢失抗凝血酶Ⅲ过多;③高酯血症时血流缓慢,血液粘稠度增高,如同时大量使用利尿剂使血容量减少,血?#21495;ㄋ酰虎?#34880;小板数量增多,粘附?#38498;途?#38598;性增加;⑤感染或其他因素致血管内壁损伤易激活内源性凝血系?#24120;虎?#22823;剂?#31185;ぶ始?#32032;应用可促进高凝状态。这些促凝因素易导致病?#20493;?#38745;脉血栓形成,其中以肾静脉血栓形成最为常见,其发生率各家报告不一,成人肾病者从5%到高达14%。以膜性肾病最易并发,膜增殖肾炎次之。儿童肾病血栓形成可发生在不同部位,如肾静脉、下肢深静脉、股动脉、肺动脉、肠?#30340;?#21160;脉、脑动脉等,但亦以肾静脉血栓形成多见,急性典型病例表现为骤然发作肉眼血尿、腰痛、脊肋角压痛、肾区肿块,如系双侧者则肾功能迅速减退,蛋白尿加重;慢性者常有水肿加重,蛋白尿?#20013;?#19981;缓解,而其症?#24202;?#26126;显。X线检查患侧肾脏增大,输尿管?#23633;!超除肾增大外,可见肾静脉的血栓。肾静脉造影可确诊。除肾静脉血栓形成外,如病儿出现?#23401;?#20004;侧下肢水肿不对称,不随体位改变而变化;②皮肤突发紫斑,?#24050;?#36895;扩大伴疼痛;③阴囊水肿?#39318;?#33394;;④顽固性腹水不消退;⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等情况等,应考虑有血栓形成。

            4). 急性肾功能不全  NS患儿发生急性肾功能衰竭者不多见,但如出现下列情况,即可能发生急性肾衰。①血容量不足或低血容量休克时肾血灌注不足,可致肾前性氮质血症,如其?#20013;?#23384;在可导致肾小管坏死②肾小球病变?#29616;兀?#23588;其是增生性肾小球肾炎病变,可致肾小球滤过率明显下降,发生急性肾功能减退;③虽是微小病变,但可因肾间质水肿或肾小管为蛋白管型阻塞,致近端小管和肾小囊内静水压增高,导致肾小球有效滤过下降;④由于应用非类固醇类消炎药,利尿剂,抗生素等诱发的急?#32422;?#36136;性肾炎;⑤原肾小球病变本身恶化,尤其当并发新月体肾炎时;⑥急性肾静脉血栓形成。

            5). 维生素D及钙代谢紊乱  NS患儿大量蛋白尿时,可致血中维生素D结合蛋白(?#32959;?#37327;59000)自尿中丢失,体内维生素D不足,影响肠钙吸收,故此类病儿多有?#36879;?#34880;症,如合并有肾小管改变时,还可能影响1-25-(OH)2D3的形成;还有长期应用皮?#22987;?#32032;;进一步加剧了维生素D?#36879;?#30340;代谢紊 乱。?#36879;?#34880;症,常反馈地引起甲状旁腺功能亢进,使骨质钙化异常故临床常表现有?#36879;?#34880;症,血25-羟骨化醇下降,血甲状旁腺素增高,骨质疏松,骨软化,尤其在生长迅速的小儿时期这些改变更显著。

            6). 内?#32622;?#25913;变  ①甲状腺素功能减低:NS时病儿基础代谢?#24335;?#20302;,血中蛋白结合碘值下降。多数学者认为?#23548;?#29366;腺结合球蛋白自尿中丢失所致,还可能有甲状腺素合成下?#23548;?#20854;于血管外间隙分布增加有关;还有认为在肾病时血中可能有抑制因子妨碍甲状腺素与球蛋白的结合。②胸腺激素明显下降:此与血锌低下有关,NS时除锌结合蛋白自尿中丢失外,?#25346;?#36716;铁蛋白不足致肠道吸收锌减少有关。从而影响胸腺素的合成;③生长激素—肽类生长因子异常:NS患儿生长?#26144;?#36880;渐引起人们关注,特别是接受长期大剂?#31185;ぶ始?#32032;治疗的病儿,其确?#35874;?#29702;还不完全清楚,有人认为皮?#22987;?#32032;可能阻碍胶原蛋白代谢,影响?#36235;?生长,近来有人报告儿童NS活动期血清胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF1,2)浓度降低,但与生长?#26144;?#30340;关系还不明确。还有研究者认为NS病儿生长?#26144;伲?#19981;仅与蛋白质的营养不良有关,还与皮?#22987;?#32032;对IGF/GH轴的影响有关,且由于GH(生长激素)和IGF基因表达受损是生长迟缓的最新原因。④肾上腺皮?#22987;?#32032;及肾上腺危象:国外报告NS时血皮质醇水?#36739;?#38477;,且腺体对ACTH?#20174;?#20134;降低。临床上更重要的是应用皮?#22987;?#32032;后对下丘脑—?#22266;濉?#32958;上腺系统的反馈抑制作用,有调查资料显示:应用大剂?#31185;ぶ始?#32032;治疗NS时,对其自身血浆皮质醇明显抑制,经逐渐减量到隔日0.68mg/kg,顿服时,血浆皮质醇浓度?#25351;?#27491;常,通用的中长程疗法停药2月后,ACTH试验96%正常,因此对应用大剂?#31185;ぶ始?#32032;治疗的NS患儿,如在治疗过程中突然停用激素或激素减量速度过快,或机体出现应激情况下(如?#29616;?#24863;染或创伤,?#36136;?#31561;),受抑制状态的肾上腺皮质一时不能?#32622;?#36275;够的糖、盐皮?#22987;?#32032;,而又未能及时补充足量外原?#32422;?#32032;,患儿可出现肾上腺危象,即急性肾上腺皮?#20351;?#33021;不全:表现为突然发生恶心,呕吐,腹痛,心率增快,血压下降,呼吸困难,皮肤青紫发凉,很快出?#20013;?#20811;甚至昏迷,如未得即?#26412;?#27835;,易?#28388;?#20129;。

            7).肾小管功能紊乱  NS患儿?#20013;?#22823;量蛋白尿不缓解者,或伴有肾小管间质病变或有肾静脉血栓形成者,均可见不同程度的肾小管改变,尤其是近端肾小管功能障碍。如糖尿,氨基酸尿,磷尿,尿中失钾,肾小管性蛋白尿即尿中有?#22836;肿?#37327;蛋白:如溶菌酶,β2-微球蛋白,视黄结合蛋白等。此多为暂时性可逆性改变,如?#20013;?#23384;在多提示隐匿的肾功能减退,预后不?#32908;?/p>

            6.1.6 实验室检查

            6.1.6.1 尿液分析

            1). 尿常规检查  尿蛋白定性多在3+以上,离心尿沉渣显微?#23548;?#26597;可证实有无血尿,微小病变型 NS者大约15%有短暂的镜下血尿,如血尿?#20013;?#23384;在,要考虑肾炎型肾病或肾静脉血栓形成。多数NS者可见到透明管型和卵园脂肪小体,而颗粒管型和腊样管型支持肾炎型肾病。

            2). 尿蛋白定量  收集24h尿进行蛋白定量检查,以确定蛋白尿的?#29616;?#31243;度。国际儿童肾脏病组织规定正常儿童尿蛋?#21672;?#38480;为4mg/(h·m2),超过40 mg/(h·m2)或>50mg/(kg·d)为肾病?#27573;?#30340;蛋白尿。我国小儿肾脏病协作组定为>0.1g/(kg·d)。近年来也有主张以24小时尿蛋白>50mg/kg为标?#36857;?#20197;此与国?#26102;?#20934;相近。有些学者建议用随机一?#25991;?#26631;本测定尿蛋白/尿肌酐(up/ucr)比值,作为尿蛋白定量比?#29486;?#30830;的方法,常用晨尿测up/ucr(mg/mg)比值,正常儿童上限为0.2,肾病?#27573;?#30340;蛋白尿为>3.5。

            还可查尿蛋白电泳分析,正常百分比均值分别为白蛋白37.9%,α1—球蛋白27.3%,α2—球蛋白19.5%,β—球蛋白8.8%,γ—球蛋白3.3%,Tamm-Horsfall粘蛋白1-2%。?#32422;?#21035;肾小球性蛋白尿(白蛋白比例增高)及肾小管性蛋白尿(白蛋白及γ—球蛋白减低,α2—微球蛋白及β2—微球蛋白增加)。

            6.1.6.2 血液检查

            1). 血清蛋白  所有病人均有不同程度的低白蛋白血症,血清总蛋白及白蛋白均下降,尤其血清白蛋白下降更显著,当其血清浓?#20219;?5g/L(或更低),即可论断为NS的低白蛋白血症。血清球蛋白相对增高,可呈白/球(A/G)倒置。由于肝脏合成增加,血清α2、β球蛋白浓度增高,α1球蛋白正常或下降,γ球蛋白水平取决于原发病,IgG水平可显著下降,IgA、IgM、IgE正常或增加。

            2). 血脂及脂蛋白  每位病儿均应作血胆固醇,?#35270;?#19977;酯检查,有条件还可作磷脂及脂肪酸检查,一般所有病者胆固醇均增高,而后三项非所有病人均增高。血清脂蛋中LDL及VLDL均增高,HDL通常正常。

            3). 血BUN及Cr  短暂的轻度的血BUN及Cr增高,常提示微小病变型NS时血容量减少所致,若?#20013;?#24615;,?#29616;?#30340;肾功能不全多提示肾炎型NS或慢性肾炎性NS。

            4). 血电解质  ?#29616;?#20302;白蛋白血症及高?#20154;?#32959;病儿均合并体内水电解质紊乱?#20843;?#30839;失衡,常见低钠,低钾,?#36879;?#34880;症及不同程度的代谢性酸中毒,如过多使用利尿剂,病人?#25346;?#21512;并血?#21495;ㄋ酰?#34880;容量不足。

            5). 血清?#22266;澹?#20813;疫复物及细胞因子检测  NS时部分病人血清?#22266;錍3及总?#22266;?#27963;性下降(尤其是MPGN及狼疮性肾病)而C4、C2、C1q可正常。部?#32622;?#30123;复合物介导所致的肾炎型 肾病患者,血循环中可检出免疫复合物,近年来一些学者还发现在MCNS时血中血管通透因子(VPF),可溶性免疫抑制因子(SIRS),白细胞介素4(IL-4)及白细胞介素8(IL-8)?#35748;?#32990;因子均增高。

            6). 高凝状态及血栓形成有关检查  大多数原发性NS病儿?#21363;?#22312;不同程度的高凝状态:血小板增多,血小板聚集率增高,血浆纤维蛋白原增加,肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ亦增高,尿纤维蛋白裂解产物(FDP)增高,可根据实验室条件作相关检查。对疑有血栓形成者作多普勒B?#32479;?#22768;检查,或数字减影血管造影。

            7). 系统?#32422;?#30149;的血清学检测  ?#32422;?#21457;于系统?#38498;?#26001;狼疮NS患者,应作有关血清学检测抗?#19997;固?ANA),抗-dsDNA?#22266;澹琒mith?#22266;?#31561;?#24739;?#21457;于乙?#36879;?#28814;,丙?#36879;?#28814;,先天性或继发性梅毒性NS才亦应作相关血清抗原,?#22266;?#26816;测,以明确诊断。

            8). 肾活检  NS患儿有下列情况时,应择时作经皮肾穿剌活检?#23401;?#32463;足?#31185;ぶ始?#32032;治疗6周,尿蛋白?#20013;?+以上;②已明确为皮?#22987;?#32032;部?#20013;?#24212;者;③对皮?#22987;?#32032;依赖者;④频?#22791;?#21457;者;⑤疑为继发性肾病,临床?#24515;?#30830;诊者;⑥合并急、慢性肾功能不全者。

            6.1.7 诊断与鉴别诊断

            凡临床表现符合NS四大特点者,即可诊断为NS,上述?#21335;?#20013;以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件,再参考病史,体格检查及必要的实验室检查项目,可初步除外继发性者,方可诊断为原发性肾病综合征。临床上常将有无血尿,高血压,氮质血症及低?#22266;?#34880;症区分为单纯型(Ⅰ型)或肾炎型(Ⅱ型)NS。为有助于估计预后指导治疗,临床上还常将病人依其对皮质扩素治疗效应?#20013;汀?#20197;泼尼松1.5-2.0mg/(kg·d)治疗8周时的效应分为?#23401;?#28608;素敏?#34892;?完全效应):尿蛋白完全转?#37232;虎?#28608;素部?#32622;舾行?部?#20013;?#24212;):尿蛋白减少至1+-2+;③激素耐药型(无效应):尿蛋白仍≥3+。

            6.1.8 治疗  理想的NS治疗方案应包括以?#28388;?#26041;面:一 病因治疗,这是控制本病的根本措施,免疫介导(免疫复合物形成)所致肾脏组织损伤,针对不同致病抗原施?#20301;?#38459;碍致病的免疫复合物沉积,均为治本措施。二 控制?#36879;?#25200;发病过程中的炎症?#22836;?#28814;症介质系?#24120;?#22914;?#22266;?#31995;统的激活,中性粒细胞及巨?#19978;?#32990;?#22836;?#30340;溶酶体,白细胞介素,血小板活化因子,血管紧张素Ⅱ等均参与肾小球疾病的发病过程,因此,用上述介质的抑制剂或拮抗剂来辅助治疗NS或减轻蛋白尿是有希望的。三 调整肾小球滤过膜通透性的生理因素,如降低肾小球毛细血管内压,跨膜静水压梯度,肾小球血浆流量等血液动力学改变或调整滤过膜的电荷屏?#31995;却?#26045;,均有可能减轻蛋白尿,保护肾脏功能。四 综合防治,有针对性的表本兼治

            ,中西药配合,有可能达到快速控制症状,维?#21482;?#35299;,阻止复发。                      

             

             

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            发表于:2011-07-18 18:56

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